腺瘤和家族性结肠息肉病

发布时间:2021-09-23 16:29:03

腺瘤和家族性结肠息肉病 王玉成 腺瘤 【一】概念 ? ? ? ? ? 腺瘤是大肠息肉中最常见的一种。 若大肠上有很多息肉时称为结肠息肉病。 有遗传因素或家族性者称为家族性结肠息肉病。 特指腺瘤性息肉病 。 家族性结肠息肉病伴有肠道外表现者就构成息肉 病综合征。以Gardner综合征、Turcot综合征为主。 一个以上,需要计数的就算是“很多”或多发。 没有家族性的一般称为散发性(或散在性)大肠 多发息肉。 【二】发病情况 ? 腺瘤在息肉中的比率:腺瘤在大肠息肉中的比率 受许多因素影响,如医院性质,患者年龄结构,检 查方法,分型标准和组织学诊断水*等。根据沈阳 王建清综合5家医院内镜检查的1541颗息肉以及上海 孟荣贵统计回收各种摘除方法取出的息肉4952颗分 析:腺瘤性息肉分别占该组的30.7%和34.61% ? 腺瘤发病年龄:腺瘤多见于成年人。尸检材料发 现40岁以上者半数以上在结肠能找到1个以上的腺瘤。 王建清组统计21—40岁者占29.18%,41—60岁者 44.4%。家族性腺瘤性结肠息肉病患者在青春期以前 可以发生多个腺瘤。 【三】腺瘤病理学特征 ? ? 腺瘤宏观特点: 3种不同形态,有蒂、无蒂(宽基)和短蒂。 腺瘤组织学分型:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛 管状腺瘤。3种腺瘤的构成比是52.16%、12.6%和 35.24%(上海长海医院1714颗腺瘤分型统计)。伦 敦圣马可医院2506颗腺瘤的3型比率为75%、9.7% 和15.3%。上述3型划定标准依WHO核准的标准是 绒毛成份的比例在25%以下者属管状腺瘤,高于 75%的绒毛成份者属绒毛状腺瘤。中间部分则属绒 毛管状腺瘤。我国在1982年制订的标准是绒毛成分 20%—80%属于绒毛管状腺瘤。两极分属其他两型 之一。 【四】腺瘤与癌的关系 ? 腺瘤——不典型性增生——癌变演变序列 一些学者断言肠癌来源于良性息肉(ER Helwig、BC Morson、HT Enterline等)。另 一些人主张肠癌直接起源于肠粘膜(TS Spart Jr、LV Akerman、B Castleman)。* 年来人们普遍接受Konishi-Morson关于腺 瘤——不典型性增生——癌变演变序列学说。 ? 1985年SR Hamiltan说肠癌来自腺瘤已经成为 共识(AM J Surg Pathol 1985 9:21)演变序 列的依据: 1.病理学研究显示癌中有残留的腺瘤组织 2.腺瘤和肠癌在大肠具有相同的解剖学分布。 3.腺瘤和肠癌的发病率呈正相关之势。 4.受监控的FAD家族性肠癌发病率得到控制。 腺瘤癌变的因素 1.时间:从腺瘤不典型性增生(*均40.7岁)到 浸润性癌手术(*均58.7岁)约需15—18年。 2.腺瘤体积:腺瘤越大癌变危险越大。伦敦圣马 可医院小于1cm者恶变率极低,大于2cm时恶 变率高达50%。其实体积大容易癌变是与时间 因素、绒毛成分、不典型性增生程度联系在一 起的。而且体积大小对癌变并不是绝对的。上 海沈俊报告癌变腺瘤体积最小的只有0.4cm。 所以不应因其小而掉以轻心。 附:不典型性增生(Dqsplasia)细胞异常发育, 以致组织结构紊乱,向癌转化。 ? 3.腺瘤的类型:腺瘤绒毛含量越高癌变机会越大。 上海沈俊、莫善兢一组45例早期大肠癌47%起 源于绒毛状腺瘤,39.8%起源于绒毛管状腺瘤, 13.2%起源于管状腺瘤。 4.年龄、性别:随着年龄的增长,腺瘤恶性变的 机会随之增加。椐洛阳高春芳统计,50岁以前 癌变率为2%,70岁以上可高达15.3%。男女性 别方面女性癌变率较高。约为22.6%:13.8% 。 【五】临床表现 便血:特点血与少量粘液混合。 ? 脱出肿物:直肠中下段腺瘤可脱出肛外。 ? 排便*惯或粪便性质改变:次数增多, 粪便溏软,大肠绒毛状腺瘤可分泌大量 粘液和电解质。严重的可导致脱水、低 血钠、低血钾,最后因尿毒症、循环衰 竭而死亡。 ? 【六】腺瘤的诊断 临床检查 1.经肛门指诊:常规检查之一。注意直肠后囊 袋。指诊摸到息肉不应放弃进一步检查。 2.乙状结肠镜(硬质)检查:50-55%的大肠腺 瘤位于距肛门25cm范围之内。故该项镜检非 常重要。可曲内镜不能替代,须熟知盲区。 3.可弯曲性内镜检查:属高科技诊断手段,检 出率很高,但也有漏诊。洛阳高春芳统计 283例新检出的息肉中,有12%的息肉是上 次检查时遗漏的。 ? 4.腺瘤形态特征:典型的管状腺瘤—瘤体分叶, 中间有沟,外观绛红有细颗粒,偶有表浅糜烂。 多有短蒂但也有可能很短或被拉长。 典型的绒毛状腺瘤大小不一。瘤体菜花状 或状如柔软鸡冠,有细绒毛状突起,表面附粘 液,易出血。有报导瘤体直径达9.7cm,多数 为广基无蒂,偶然有短蒂或有粗蒂。 5.癌变腺癌的形态特征:瘤体体积较大。多为广 基无蒂,活动度小。质硬而脆。有接触性出血。 瘤体表面粗糙,分叶明显,色赤褐,糜烂渗血 有溃疡形成。但是有经验的检查者告诫说:那 些小的、毫无特色的息肉也许正是危险的癌变 者。 【七】鉴别诊断 ? 增生性息肉(简称HPP):良性息肉。中老年人多 发。男性居多,绝大多数发生在直肠乙状结肠部。 常为多发性。体积较小,甚至有人说<3mm的大肠 息肉90%是HPP(Lame等Gastroentel 1971 60:537) HPP小而无蒂,色深柔软,顶部扁*。组织学特征: 上皮失去整齐外观,腺腔拉长扩大,腺上皮折叠呈 锯齿状。核分裂显著。从基底至表面细胞逐渐成熟, 接*表面的基底膜增厚。在腺瘤看不到这些变化。 但二者鉴别并非易事。有人研究原来经内镜为HPP 的后来有22%的被证实为腺瘤。而有的原来认为是 腺瘤的息肉经仔细的组织学检查有40%的息肉实际 上是增生性息肉。还有人报导HPP患者有13%的息 肉含有“腺瘤岛”,可增大,可发生不典型增生和 癌变。 ? 幼年性息肉(简称“JP”):绝大多数儿童大肠息肉

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